一、用方心法

桂枝加桂汤是仲景针对[文]烧针迫劫发汗，损伤心[章]阳，阳虚阴乘，水寒之[来]气乘虚上犯心胸的奔豚[自]证而设。“烧针令其汗[证]，针处被寒，核起而赤[书]者，必发奔豚，气从少[报]腹上冲心者，灸其核上[名]各一壮，与桂枝加桂汤[中]，更加桂二两也”(《[心]伤寒论》117条)。[文]所谓奔豚，形容患者的[章]自觉症状犹如小猪的奔[来]突状态，自觉有气从少[自]腹急冲胸咽，发作憋闷[证]欲死，痛苦异常。仲景[书]“与桂枝加桂汤，更加[报]桂二两”治疗。围绕着[名]“加桂”问题，历来有[中]不同的看法，柯琴、尤[心]在泾、徐灵胎认为“加[文]桂”当加桂枝；方有执[章]认为“加桂”当加肉桂[来]，现代名医余无言先生[自]亦认为加肉桂为宜；章[证]虚谷则认为若用于治疗[书]肾邪上冲，宜加肉桂，[报]而用于解太阳之邪，宜[名]加桂枝。

历代医家争论延续至今[中]，孰是孰非难以判定，[心]由于书中有“更加桂二[文]两”，“今加桂满五两[章]”的字样，从文义来看[来]，似当加用桂枝为宜。[自]在学术界倡导加桂枝者[证]比较普遍，例如中医教[书]材《伤寒论讲义》均认[报]为加桂枝为妥。余在教[名]学中，亦随大流看法，[中]随文释义，未加深入研[心]究，但在诊治1例“奔[文]豚”证患者，从中受益[章]匪浅，一改过去认识，[来]对桂枝加桂汤有了新的[自]看法。

二、验案举例

秦某，男，54岁。1[证]988年11月28日[书]诊。

自述1年前发生一怪病[报]，自觉有冷气从脚心([名]涌泉穴)处上冲，沿双[中]腿上至腹部，然后至胸[心]中，旋即咳嗽频发难遏[文]止，其人昏蒙，肢体厥[章]冷，一会儿又自行消散[来]，时发时止，冬季尤甚[自]。未发作时，亦如常人[证]。经多方治疗未见明显[书]好转。余细问病史，患[报]者自述，病起于冬季，[名]由于患者系某厂保卫人[中]员，每晚要巡视厂房、[心]守夜，寒冬腊月亦如此[文]，自认为是由受寒引起[章]。诊其脉沉迟，舌淡红[来]胖大有齿痕，舌苔白。[自]

余辨此证为“奔豚”证[证]，乃因屡屡感受寒气，[书]寒邪痼沉，肾阳被遏，[报]水寒之气上冲所致。投[名]以桂枝加桂汤，重用桂[中]枝20g。

处方：桂枝20g白芍[心]12g生姜10g大枣[文]10g 炙甘草5g

3剂，水煎服。

药尽3剂，患者复诊，[章]谓病证改变不大。余诊[来]视病情，舌脉同前，且[自]有夜尿多，小便清长之[证]症。细加考虑，则认为[书]患者年岁较大，加之由[报]于工作性质决定经年累[名]月受寒冷侵袭，阳气已[中]虚，肾阳虚不能温煦，[心]阳虚阴乘，外邪直中少[文]阴(涌泉穴为足少阴肾[章]经穴)，水寒之气上冲[来]，因此有上述症状。

处方：肉桂6g(研为[自]细末,吞服)，桂枝1[证]5g白芍12g生姜1[书]0g大枣10g 炙甘草5g 法半夏12g杏仁12[报]g

3剂，水煎服。

再诊时，病人兴奋告曰[名]：服药1剂后，发作明[中]显减少，一日偶发一两[心]次 (原为一日数发)，服[文]完3剂后，症状消失。[章]为了巩固疗效，在原方[来]上加用温补肾阳的杭巴[自]戟天、淫羊藿、菟丝子[证]，调理一周而愈。追访[书]至今未发。

按：奔豚气一病，早在《内经》中就有记载。至后汉末年，医圣张仲景对本病有了比较完整的认识。分析其病机，与冲脉的上逆直接相关。冲脉起于气街(胞中)，并少阴之经挟脐上行，至胸中经喉环绕口唇。若元阳不足，阳气不能温煦而化蒸水液，水气结于少腹，冲脉受袭，故发为奔豚。日人丹波元坚说：奔豚一证，多因寒水上冲，故治法不出降逆散寒。”通过这一案例的治疗，再回过头来细细体会仲景所述经文，余发现加用桂枝，或加用肉桂仍需辨证选用，桂枝气味较薄，表散之力大，若寒邪侵袭，心阳受损，表邪不解，选用桂枝可固护心阳，解外止冲；而肉桂气味俱厚，温里之力为大，若肾阳已虚，水寒之气上冲明显，必用肉桂无疑。生姜辛温散水寒之气，并辅桂枝通阳降逆；甘草、大枣甘温助脾土以制肾水；白芍调和阴阳，且柔而舒缓冲任之脉。诸药伍之，共奏助阳抑阴降逆之效。